Contrat Responsable : Le respect du parcours de soins
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(Décret du 29/09/05 en application de la Loi 2004-810 du 13/08/04 relative à l’Assurance Maladie)
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Le contrat complémentaire santé responsable doit inciter au respect du parcours de soins (mis en place depuis le 1er juillet 2005 avec la désignation du médecin traitant par l’assuré social âgé de 16 ans et plus).
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Pour cela, il doit répondre à certains critères définis par les textes cités ci-dessus : |
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 Non remboursement de la participation forfaitaire de 1€ sur les actes médicaux, appliquée par l'Assurance Maladie
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Non remboursement des franchises médicales mises en place le 1er janvier 2008 sur les transport, boite de médicament, auxiliaires médicaux |
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Taux de remboursement minimal sur les consultations, la pharmacie et les analyses
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Si vous ne respectez pas le parcours de soins : |
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La baisse du taux de remboursement de la Sécurité Sociale sur les actes médicaux ne doit pas être prise en charge par la mutuelle, |
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Les dépassements d’honoraires sur les actes médicaux (selon les conditions prévues à votre contrat) sont remboursés sous déduction d’une franchise de 8 €. |
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Prise en charge de deux prestations de prévention parmi la liste suivante : |
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• Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8) sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14ème anniversaire.
• Un détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum
• Un bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans.
• Dépistage hépatite B
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• Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : |
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- Audiométrie tonale ou vocale
- Audiométrie tonale avec tympanométrie
- Audiométrie vocale dans le bruit
- Audiométrie tonale et vocale
- Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie
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• L’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d’inscription de l’acte sur la liste mentionnée à l’article L.162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans.
• Les vaccinations suivantes, seules ou combinées : |
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- Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges
- Coqueluche : avant 14 ans
- Hépatite B : avant 14 ans
- BCG : avant 6 ans
- Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant
- Haemophilus influenzae B
- Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins 18 mois.
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Adréa Mutuelle Centre Auvergne a décidé de rembourser la totalité de ces actes. |
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Si les contrats ne respectent pas les dispositions du contrat responsable, ils ne peuvent pas porter ce label, ce qui entraînerait la suppression de l’exonération de la taxe sur les conventions d’assurance et vous ne pouvez pas bénéficier de certains avantages comme le chèque santé par exemple.
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